25% cred că este în regulă să folosească antibiotice de la un prieten sau membru al familiei

Figura 17 din raportul OMS: % respondenți și condițiile pe care le credeau a fi tratabile cu antibiotice (dați clic pentru a integra)

O limitare semnificativă a acestui raport a fost faptul că au fost incluse doar două țări per regiune OMS, prin urmare nu a fost un eșantion extrem de reprezentativ al regiunilor individuale sau al populației globale. Întrebări închise au fost, de asemenea, folosite în sondaj, ceea ce a permis doar o cunoaștere limitată a înțelegerii efective a pacientului. În cele din urmă, ca și în cazul tuturor studiilor bazate pe sondaje, există un risc de părtinire a răspunsului (potenţial părtinire de dezirabilitate socială).

Concluziile oficiale

Prin implementarea unor abordări bazate pe dovezi pentru educația publică și utilizarea adecvată a antibioticelor, există un potențial semnificativ pentru îmbunătățirea practicii. Potrivit raportului OMS, medicii ar trebui să fie cumpătați cu prescripția de antibiotice, să se familiarizeze cu modelele de rezistență și să aibă grijă să prescrie numai medicamentele indicate pentru bug-ul suspectat.

Pacienții, pe lângă măsurile adecvate de igienă și prevenirea infecțiilor, ar trebui să urmeze cu precizie dozarea antibioticelor și instrucțiunile cursului, fără să împărtășească antibiotice sau să întrerupă tratamentul devreme (chiar dacă se simt mai bine).

Dintr-o perspectivă a sistemelor, sunt extrem de necesare îmbunătățiri în urmărirea rezistenței și cercetarea noilor instrumente de diagnosticare și medicamente.

Asta-i tot?

Următorii pași

Consider că al patrulea an de facultate de medicină este un moment interesant. Pe cale să-mi încep pregătirea în specialitatea aleasă în medicină – cu toate cursurile necesare (și calificate) în spate – mă străduiesc să găsesc un echilibru între versiunea harnică și muncitoare a mea, care m-a făcut să trec prin anii grei de facultatea de medicină și versiunea fericită a mea care nu vrea să fie în campus decât dacă este absolut necesar. Este versiunea de la școala de medicină a „senioritei” pe care oamenii descriu sentimentele din ultimul lor semestru de liceu sau facultate.

Cu toate acestea, într-una dintre recentele mele crize de diligență (în timp ce revizuiam literatura pentru un proiect fără legătură) am dat peste studiul cu care am început această postare. Ar fi fost ușor să mă opresc aici (mai ales cu automotivarea mea la un nivel scăzut), dar ceva despre subiect mi-a intrat cu adevărat sub piele. Așadar, medicii ar trebui să prescrie mai puține antibiotice, iar pacienții ar trebui să le folosească conform prescripției. Grozav. Dar… um… ce se face de fapt pentru a crea aceste schimbări? Orice? Se pare că nu au fost prea multe progrese. Și voi deveni medic în curând, așa că ne putem pune fundul în treabă?

Modificarea comportamentală

Din fericire pentru mine, în timp ce lucram la revizuiri pentru această piesă, cel mai recent număr al Jurnalului Asociației Medicale Americane (JAMA) a aterizat în căsuța mea de e-mail. În el, un raport al cercetătorilor de la Harvard și UCLA detaliază concluziile unui studiu care compară diferite tehnici de modificare a comportamentului pentru prescrierea inadecvată a antibioticelor de către medicii primari. Medicii care au scris o rețetă pentru antibiotice pentru tratarea unei infecții respiratorii acute au întâlnit una dintre cele trei solicitări în timp ce actualizau fișa medicală electronică a pacientului:

Alternative sugerate: la semnarea rețetei, în fișa medicală electronică a apărut un „pop-up” cu o declarație de tipul „antibioticele nu sunt în general recomandate pentru această afecțiune” și au fost sugerate strategii alternative de tratament.Justificare responsabilă: la semnarea prescripției, medicul ar trebui să introducă o justificare în text liber pentru redactarea prescripției, care ar fi înregistrată în fișa pacientului.Comparație între colegi (banii mei sunt pe acesta; la urma urmei, majoritatea medicilor sunt creaturi competitive în nucleul lor): medicii au primit un mesaj de e-mail în care îi informa că sunt „performanți de top” (în decilul superior al utilizării adecvate a antibioticelor) sau „nu este un performer de top” (dacă s-au găsit în decilul de jos).

Patruzeci și șapte de cabinete de asistență medicală primară din Boston și Los Angeles, cuprinzând 248 de medici, au fost randomizați pentru a întâlni diferite combinații ale acestor intervenții și apoi modelele lor de prescripție au fost urmate timp de 18 luni. Prima constatare interesantă din acest studiu a fost că martorii negativi (cei care nu au întâlnit nicio intervenție) și-au redus utilizarea antibioticelor cu 11%. După cum subliniază autorii, acest lucru se datorează probabil efectului Hawthorne: tendința de a schimba comportamentele în timpul participării la un studiu doar datorită faptului că cineva știe că acțiunile lor sunt analizate. Aduc în discuție acest lucru în principal pentru a ilustra importanța de a fi judicios atunci când citesc dovezi științifice, chiar și cele mai bine controlate studii din reviste cu cel mai mare impact. Majoritatea cititorilor SBM vor fi conștienți de acest lucru, dar efectele străine precum acestea sunt rampante în cercetarea științifică și implicațiile trebuie luate în considerare. În acest caz, efectul Hawthorne nu este neapărat o limitare, dar este posibil să fi diminuat dimensiunea efectului intervențiilor.

Acestea au fost rezultatele, în ceea ce privește rata de prescripție inadecvată a antibioticelor:

Alternative sugerate: 22,1% pre-intervenție până la 6,1% post-intervenție (scădere de 16%)Justificare responsabilă: 23,2% până la 5,2% (scădere de 18%)Comparație între egali: 19,9% până la 3,7% (scădere de 16,2%)

Doar scăderile observate în strategiile #2 și #3 s-au dovedit a fi semnificative statistic în comparație cu cantitatea pe care a redus-o ratele grupului de control. Nicio combinație de tehnici nu a fost mai bună sau mai rea decât orice tehnică individuală. Este important că nu a fost observată o creștere a complicațiilor sau a vizitelor de întoarcere care decurg din prescrierea redusă de antibiotice pentru infecția respiratorie acută – reducerea prescripțiilor de antibiotice nu părea să ducă la rezultate mai proaste.

După cum Jeffrey Gerber face aluzie în discuția sa editorială a acestui studiu în același număr al JAMA, aceste intervenții au două puncte forte majore. În primul rând, în timp ce programele de administrare a antibioticelor sunt acum comune în spitale, tendințele de utilizare a antibioticelor nu sunt monitorizate în prezent în ambulatoriu. Acest studiu a făcut exact asta. Metodele folosite de cercetători ar putea servi ca model pentru viitoarele sisteme de urmărire în ambulatoriu. În al doilea rând, și mai imediat importante, intervențiile sunt simple: nu creează pierderi semnificative (timp, bani sau resurse) în cadrul sistemului și ar putea fi implementate cu ușurință în toate sistemele electronice de evidență medicală.

Desigur, studiul a fost limitat în câteva domenii: și anume faptul că dimensiunile eșantionului au fost relativ mici, iar cabinetele medicale au primit compensații bănești pentru participarea lor, ceea ce Dr. Gerber consideră că poate limita generalizarea rezultatelor.

Încă o constatare interesantă a studiului: singura intervenție care nu a fost considerată a fi semnificativă statistic (#1, alternative sugerate) a fost și singura care nu a implicat o componentă socială. Doar hrană de gândit.

Aceasta nu a fost o relatare exhaustivă a literaturii pe această temă, ci doar câteva date recente și relevante pentru a vă stârni interesul și, sperăm, să aprindeți focul sub cei care sunt în măsură să incite la schimbare. În timp ce scriu acest ultim paragraf, sunt într-un zbor către interviul meu final de rezidențiat din ceea ce a fost un sezon obositor de interviuri (la un moment dat, am avut șase interviuri în șapte zile în orașe împrăștiate prin țară). Gândindu-mă la tranziția de la acesta la următorul pas în formarea mea, mă gândesc și la cum va arăta peisajul utilizării și rezistenței la antibiotice în practica mea în deceniile următoare. Am vrut să devin medic pentru a ajuta oamenii, iar la începutul primului meu an de facultate de medicină, am promis un jurământ că „Nu face rău”. Dar facem rău. A da unui pacient un antibiotic pentru o infecție virală a sinusurilor pentru a-l calma astăzi înseamnă să-l pun pe pacientul care stă în fața mea în biroul meu peste 20 de ani de acum încolo. Ce o să le dau atunci când am epuizat toate opțiunile noastre de antibiotice sau când au un bug care este rezistent chiar și la cele mai mari arme ale noastre? Știm că schimbarea este necesară și, din ce în ce mai mult, dezvoltăm instrumentele pentru a pune în aplicare această schimbare. Deci, ce așteptăm?

Despre autor

Joshua Horton este un student în anul 4 la medicină la New York University School of Medicine, care s-a născut și a crescut în Indiana și și-a finalizat studiile de licență în biochimie la Indiana University-Purdue University Indianapolis. El se îndreaptă la Universitatea de Medicină din Carolina de Sud anul viitor pentru a începe un rezidențiat în Otolaringologie-chirurgie a capului și gâtului. Pe lângă faptul că vede pacienți și operează, el speră să facă din cercetarea clinică și mentoratul studenților/rezidentului o componentă semnificativă a carierei sale.

Autor

Joshua Horton

Deși este ușor și distractiv să subliniem insuficiențele modalităților neștiințifice, cum ar fi chiropractica și homeopatia, scopul nostru la Medicina bazată pe știință este aplicarea unui standard unic pentru toate practicile medicale, chiar dacă ustură puțin. Suntem departe de a fi perfecti. Deși cred cu tărie că majoritatea profesioniștilor din domeniul sănătății convenționali sunt oameni buni care se străduiesc să ofere cea mai bună îngrijire posibilă pentru pacienții lor, accept că există loc de îmbunătățire și medicina pediatrică cu siguranță nu face excepție.

De fapt, una dintre caracteristicile care distinge cel mai bine medicina convențională de așa-numita medicină alternativă este simplul fapt că încercăm sistematic să ne recunoaștem și să ne corectăm erorile la nivel individual și la nivel de sistem. Faptul că evoluăm în lumina unor dovezi noi și mai bune, deși lent ca o regulă, mai degrabă decât o excepție, îmi permite să dorm noaptea. Nu există control de calitate în medicina alternativă. Există doar tendințe în schimbare în marketingul prostiilor către cei curioși, disperați și creduli.

Pași necesari: Faceți antibioticele mai greu de utilizat

Una dintre cele mai recunoscute domenii în care este necesară îmbunătățirea în medicina obișnuită este utilizarea antibioticelor. Prea mult timp am fost cavalieri atunci când vine vorba de a prescrie antibiotice în situațiile în care îngrijirea de susținere și observarea adecvată ar fi suficiente și prea liberali cu utilizarea de către noi a agenților cu spectru larg. De fapt, până la jumătate din toate prescripțiile de antibiotice sunt inutile, conform CDC. Pe baza propriei mele experiențe clinice, desigur, oricât de anecdotică este, acest lucru pare corect. Ca spitalist, odată ce un copil ajunge în unitatea de spitalizare, probabil că întrerup mai multe cure de antibiotice decât încep.

Cu toate acestea, în ultimii câțiva ani, a existat o creștere semnificativă a gradului de conștientizare a acestei probleme. Multe spitale au dedicat chiar resurse și personal pentru programele de administrare a antibioticelor pentru a studia modelele de utilizare a antibioticelor în unitatea lor, pentru a proiecta protocoale pentru a reduce utilizarea abuzivă a antibioticelor și chiar pentru a impune implementarea acestora. Este o realitate tristă că practica inadecvată este uneori rezolvată cel mai bine prin restrângerea capacității unui medic de a comanda anumite teste sau medicamente sau cel puțin de a crea suficiente cercuri pentru a-i face să se gândească de două ori la asta.

Cu toate acestea, cea mai bună modalitate de a îmbunătăți îngrijirea este prin educație și îndrumare, adesea sub formă de ghiduri de practică publicate de organizații de renume, cum ar fi Academia Americană de Pediatrie. În 2011, Pediatric Infectious Disease Society și Infectious Disease Society of America ideal slim crema au publicat linii directoare privind gestionarea pneumoniei la copii. Ca și în cazul majorității ghidurilor noi, pediatrii au întârziat să își schimbe practica, dar noile date prezentate la IDWeek 2015 au dezvăluit un model mai nuanțat.

Un ucigaș obișnuit: pneumonia

Pneumonia, care ucide mai mulți copii mici din întreaga lume decât orice altă afecțiune, este, de asemenea, una dintre cele mai frecvente infecții diagnosticate în populația pediatrică din Statele Unite. Poate fi cauzată de o varietate de agenți patogeni virali, bacterieni și chiar fungici și, în ciuda succesului copleșitor al programului de vaccinare pentru copilărie, pneumonia rămâne o cauză principală de internare în spital. Peste 100.000 de copii sunt spitalizați din cauza pneumoniei în fiecare an și multe alte cazuri sunt tratate în ambulatoriu. Este, de asemenea, principala indicație pentru utilizarea antibioticelor în rândul copiilor internați.